Belin Anatomisi
Belimiz vücudumuzun ağırlığını taşıyan, yükü kalçadan bacaklara aktaran
ve aynı zamanda günlük aktivitemiz içerisinde gövdemizin hareketli
olmasını sağlayan bir yapıdır. Belimizde 5 adet omur ve bu omurları
birbirine bağlayan kıkırdak yastıkçıklar (disk), eklem yapıları ve
bunlara destek olan yumuşak dokular bulunur. Bel omurları, harekete
katkısı ve yük taşıma özelliğinin yanında omurganın diğer kısımları gibi
omurilik ve sinir köklerine koruyuculuk görevi yapar. Bel omurlarının
içerisinden bacakların kas kontrolunu sağlayan, bacakların duyusunu
taşıyan ve idrar, gaita ve seksüel fonksiyonların kontrolunu sağlayan
sinirler geçer.
Bel Ağrısının Nedenleri
Belde yer alan omur, disk ve yumuşak dokularda gelişen herhangi bir olay bel ağrısına neden olabilir.
Bel
ağrısı, günümüzde bireyin günlük aktivitesini kısıtlayan en önemli
nedenlerden birisidir. Tüm dünyada nüfusun yaklaşık %80’inin
yaşamlarının herhangi bir döneminde en az bir kez bel ağrısı atağı
geçirdikleri bilinmektedir. Bel ağrısı gelişmiş toplumlarda görülen
kronik hastalıklar arasında kalp hastalıklarından sonra ikinci sırayı
almakta ve cerrahi tedavi yapılan hastalıklar arasında beşinci sırada
bulunmaktadır. Bel ağrısı en sık 20-40’lı yaşlarda görülmektedir. Bel
ağrılarını akut ve kronik olmak üzere 2 gruba ayırabiliriz. Akut bel
ağrılarında genellikle ağrı birkaç gün içerisinde azalır ve birkaç hafta
sonra tamamen geçer. Ağrı 3 aydan daha fazla sürerse bu ağrıya kronik
(müzmin) bel ağrısı denir. Bel ağrılı hastaların %90’ının yakınması ilk 4
hafta içinde kendiliğinden geçerken ancak %5’i kronikleşir. Çoğu bel
ağrısında ağrının nedeni öykü ve klinik muayene ile konur, yardımcı
incelemeler ve radyolojik tetkiklerde bir şey bulunamaz.
Bu tip ağrılara genel olarak “Mekanik bel ağrısı” diyoruz.Bel ağrılarının nedenlerini 2 büyük grupta toplayabiliriz.
1- Kas-iskelet sistemi hastalıkları
2- Omurga hastalıkları
1-Kas-İskelet Sistemi Hastalıkları
Bel ağrılarının büyük çoğunluğu bu gruba girer. Çoğunlukla kaslarda,
bağ dokusunda veya eklemlerdeki ufak hasarlanmalar ile oluşur.
“Miyofasial ağrı sendromu” terimi kas ve yumuşak dokuların aşırı
gerilmesi ve yaralanmasıyla oluşan klinik tablo için kullanılmaktadır.
Diğer bel ağrısına yol açan kas-iskelet sistemi sorunları arasında kötü
ve hatalı vücut duruş şekli, bir bacağın kısalığı, beldeki omur ve
kıkırdakların az oksijenlenmesine neden olduğu için sigara kullanımı,
stres gibi psikososyal faktörler sayılabilir.
2-Omurga Hastalıkları
Bu gruptaki hastalıklar kas iskelet sistemi hastalıklarından oransal
anlamda daha az görülmektedir. Bu grupta bel ağrılarına en sık yol açan
rahatsızlıklar: bel fıtıkları (lomber disk hernileri), disk dokusunun
yıpranması (dejeneratif disk hastalığı), bel kayması (lomber
spondilolisthezis), bel omurga kanalının daralmasıdır (lomber dar
kanal). Bunların dışında çok daha az görülen, ama omurganın ciddi
rahatsızlıkları olan tümör, enfeksiyon, travma, kemik erimesine
(osteoporoz) bağlı çökmeler sayılabilir.
a) Bel Fıtığı (Lomber disk hernisi):
Disk materyali iki omur cismi arasında dışarıda görece olarak daha sert
bir kılıf, içeride ise jel kıvamında yumuşak doku kısımlarından oluşur.
Bir yastıkçık gibi davranır ve gövdenin yüklerini dağıtmak görevini
üstlenir. Ancak bel omurlarına fazla yük binerse (aşırı kilo alma ve
ağır kaldırma), bele destek lan diğer yapılar, özellikle bel ve karın
kasları zayıflarsa (egzersiz yokluğu), veya yapısal ve genetik
nedenlerle bu disklerde bozulma bel ağrısına ve bel fıtığına neden
olabilir. Diskin dış kılıfının zayıflaması veya yırtılması ile iç kısım
dışarıya doğru kayar ve sinirlere baskı yapmaya başlarsa buna “bel
fıtığı” denir. Dış tabakadaki zayıflama veya yırtılma daha çok bel
ağrısına yol açarken, iç tabakanın dışarıya doğru yer değiştirmesi
olarak tanımlanabilecek bel fıtığı sinir kökü üzerine baskı yaptığı için
özelikle bacağa vuran ağrıya yol açar. Bel fıtığında bel ağrısından
daha ön planda olan bacak ağrısıdır. Sinirlere olan basının düzeyine
göre uyluk ve bacakta ağrı, güçsüzlük ve uyuşukluk hissi oluşabilir.
b) Bel kayması (Lomber spondilolistezis):
Bir omur cisminin diğer omur cisminin üzerinde öne veya arkaya doğru
kaymasına denir. Bu rahatsızlığa bağlı sinir köklerine bası varsa bel
ağrısına ilaveten uyluk ve bacakta ağrı, güçsüzlük ve uyuşukluk
oluşabilir.
c) Bel omurga kanalında daralma (Lomber dar kanal):
Omurilik ve omurilikten çıkan sinirlerin omur kemikleri içinde
seyrettiği kanala spinal kanal denir. Travma, vücudu kötü kullanma,
genetik faktörler gibi birçok etken sonucunda spinal kanalı oluşturan
yumuşak doku ve kemik yapıların kalınlaşması ve kabalaşması ile bu
kanalda daralma meydana gelebilir. Bunun sonucunda da sinir köklerinde
sıkışma oluşur. Bu hastalar özellikle ayakta fazla kaldıklarında ve
yürümekle ortaya çıkan baldırda ağrıdan ve uyuşukluktan yakınırlar.
Oturduklarında ve öne doğru eğildiklerinde ağrı yakınmaları hafifler
veya geçer. Ayakta durmak veya yürümekle çıkan bu klinik tabloya
“nörojenik kladikasyon” denir.
d) Disk dokusunun yıpranması (Dejeneratif disk hastalığı):
Disk iç tabakasını oluşturan kısmın su oranı çocukluk ve genç yaş
grubunda fazladır. Yaşlanma ile beraber su oranı azalır, disk yüksekliği
azalmaya başlar, dış tabakada küçük yırtılmalar gelişir. Diskin yük
taşıma ve hareket yeteneği azalır. Diskin dış kısmında bulunan sinir
liflerinin uyarılması ile bel ağrısı açığa çıkar. Bu hastalarda bel
ağrısı, bacak ağrısından daha fazladır.
Bel Ağrılı Hastaların Değerlendirilmesi ve Tanı
Bel ağrılarının çoğunun nedeni yukarda belirtildiği gibi kas ve yumuşak
dokuların aşırı gerilmesi veya ufak zedelenmelere uğramasıdır. Bu
hastalarda ağrı yakınmaları birkaç gün içerisinde kendiliğinden
gerileyeceğinden çoğunlukla tetkik edilmelerine gerek yoktur. Ancak
aşağıdaki nedenler hemen doktora başvurmayı gerektirir.
1. Tekrarlayan bel ağrısı atakları
2. Kronik bel ağrısı
3. Ağrı şiddetinin giderek artması
4.
Bel ağrısına eşlik eden uyluk ve bacakta ağrı, uyuşukluk, güçsüzlük,
istemli idrar ve gaita yapamama, seksüel fonksiyon bozukluğu gibi
belirtilerin olması
5. İstirahat ile geçmeyen bel ağrısı
6. Bel ağrısı ile birlikte aşırı kilo kaybı, ateş, üşüme ve titreme olması
Hastanın bel ağrısı nedenleri araştırılırken, öyküsü alınıp, gerekli
muayenesi yapıldıktan sonra belirlenen ön tanı doğrultusunda
tetkiklerinin yapılması gerekir.
a)
Akut bel ağrısının nedeni olarak bel fıtığı, kas ve yumuşak dokulardaki
aşırı gerilme düşünülüyorsa, bu hastalara yatak istirahati (5 günü
geçmeyen) ve ilaç tedavisi önerilir.
b)
Kronik bel ağrısı olan, akut bel ağrısı nedeniyle istirahat ve tıbbi
tedavi verilmiş fakat ağrısı geçmeyen, omurga tümörü veya omurga
enfeksiyonu düşünülen olgularda incelememize direkt grafi ile başlamak
ve takibinde lezyon seviyesini saptayıp Manyetik Rezonans Görüntüleme
(MRG) ile hastalığın tanısını koymak gerekir. Bu tetkiklere ilaveten
hastada enfeksiyon veya tümör düşünülüyorsa buna yönelik kan tetkikleri
ve kemik sintigrafisi yapılmalıdır.
Bel Ağrısında Tedavi
Bel ağrılarında yapılacak tedavi ağrının nedenine ve hastalığın yerleşimine göre belirlenmelidir.
1- Akut bel ağrısında tedavi
Kas ve yumuşak dokuların aşırı gerilmesine veya ufak yaralanmalara bağlı olan bel ağrısında (Mekanik bel ağrısı) ağrı kesiciler, kas gevşeticiler ve kısa süreli yatak istirahati tek başına çoğu olguda yeterlidir.
Travma ve enfeksiyona bağlı bel ağrısı: sinirlere basıya bağlı
bacaklarda güçsüzlük ve/veya istemli idrar ve gaita yapamama, omurgada
instabilite (anormal hareketlilik) varsa cerrahi girişim yapılmalı,
neden enfeksiyon ise ilave antibiyotik tedavisi verilmelidir.
Tümöre bağlı bel ağrısı:
i-
Sinirlere basıya bağlı bacaklarda güçsüzlük ve/veya istemli idrar ve
gaita yapamama yakınmaları varsa veya omurgada instabiliteye (anormal
hareketlilik) yol açmışsa cerrahi girişim yapılabilir ve doku tanısına
göre radyoterapi-kemoterapi önerilir.
ii-
Sinirlere bası bulgusu yoksa, öncelikle biyopsi ile tümörün tipi
belirlendikten sonra duruma göre, cerrahi girişim ve/veya ışın tedavisi,
kemoterapi yapılmalıdır.
Bel fıtığı, bel kayması, spinal dar kanala bağlı bel ağrısı:
i-
Sinirlere basıya bağlı bacaklarda güçsüzlük ve/veya istemli idrar ve
gaita yapamama yakınmaları varsa, omurgada instabilite (anormal
hareketlilik) varsa cerrahi girişim mutlaka gereklidir. Kuvvet kaybı
gibi nörolojik bulgular olmamasına rağmen, uzun süren ağrı nedeniyle
hastaların yaşam kaliteleri etkileniyorsa ağrı tek başına cerrahi
girişim nedeni olabilir. Cerrahi girişim yöntemi seçilirken her hasta
ayrı ayrı değerlendirilmeli ve o hastaya uygun teknik seçilmelidir.
ii- Sinirlere bası bulgusu yoksa ağrı kesici, kas gevşetici ve yatak istirahati (5 günü geçmeyen) önerilir.
2- Kronik bel ağrısı
Neden bel fıtığı, bel kayması, omurga kanalının daralması, disk
dokusunun yıpranması olan olgularda eğer ilerleyici nörolojik bulgular
(kas güçsüzlüğü, istemli gaita ve idrar yapamama) varsa cerrahi girişim,
yoksa öncelikle ağrı kesici, kas gevşetici ve kısa süreli yatak
istirahatini takiben fizik tedavi, kas egzersileri önerilir.
Bel Ağrılarının Önlenmesi
Özellikle tekrarlayan bel ağrılarının önüne geçilmesi için hastanın
fazla kilolarından kurtulması, varsa sigara içmeyi bırakması, bel, sırt
ve karın kaslarına yönelik kas egzersizlerini düzenli ve sürekli
yapması, uygunsuz duruş, oturma ve yatma pozisyonlarını düzeltmesi
gerekmektedir.